AccueilContacts & ServicesFiche d’inscription ENFANT
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Le montant de votre inscription est de : €
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Inscription
La fiche d'inscription permet d'inscrire l'enfant à une ou plusieurs activités. Si vous ou votre conjoint êtes déjà titulaire de la carte d'adhésion alors cochez “Membre” pour l'adhésion.
Renouvellement d'inscription : inscrivez impérativement le n° d'adhérent figurant sur la carte d'adhérent de l'enfant.

Fiche d'inscription ENFANT Saison 2017/2018

Adhésion Titulaire (10€)  Membre(0€)
  (Un titulaire par famille)
Sexe F   M       renouvellement  
Nom Prénom
Né(e) le
Tél fixe
Adresse
N° et rue
Tél mobile

Tél en cas
d'accident


CP / Ville
   Courriel

Activités

Certificat
médical
Oui   Non   En attente (Un certificat médical d'aptitude physique est obligatoire pour l'activité ‘danse’.)
Atelier +12 ans danse (150€)
Atelier danse (120€)
Danse classique (120€)
Modelage de la terre (130€)
Dessin peinture enfants (130€)
mercredi 14h00 Sandrine
mercredi 15h45 Sandrine
Ecole de
musique
Eveil musical des petits (80€)
Eveil musical des tout petits (10€)
Initiation musicale (80€)
Cours musique niveau 1 (560€)
Cours musique niveau 2 (560€)
Cours musique niveau 3 (560€)
Cours musique niveau 4 (800€)
Cours musique niveau 5 (800€)
instrument / professeur :
Cochez votre cours.
Flûte traversière Solène
Guitare Joseph
Piano Célia
Piano Gaëlle
Violon Célia
Paiement :
cadre réservé à l'administration
Le montant de l'inscription est de :

Autorisation parentale

Je soussigné(e) père, mère, tuteur légal de l'enfant,
adresse :
code postal / ville :
téléphones maison :     mobile :     autre :
e-mail :
  • l'autorise à participer aux activités choisies,
  • suis informé(e) que les parents doivent confier l'enfant à l'animateur en personne en s'assurant de sa présence,
  • suis informé(e) que l'association décline toute responsabilité en cas d'accident survenant en dehors des lieux et horaires de l'activité,
  • autorise le responsable de l'activité ou les membres du bureau de l'association à prendre, sur avis médical, en cas d'accident, toutes mesures d'urgence tant médicales que chirurgicales y compris éventuellement l'hospitalisation.
médecin traitant nom et téléphone
personne à prévenir
en cas de nécessité
nom et téléphone
fait à TOULOUSE le :  signature :

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